Фоновые и предраковые заболевания шейки матки занимают особое место в гинекологической практике. С одной стороны, они крайне распространены и в большинстве случаев не представляют непосредственной угрозы для жизни. С другой — именно эта группа состояний является тем «окном», через которое можно предотвратить развитие рака шейки матки, одного из самых распространённых онкологических заболеваний у женщин .
.webp)
Понимание различий между фоновыми процессами и предраковыми изменениями, а также владение современными алгоритмами диагностики и лечения — обязательная компетенция не только гинеколога, но и хирурга, сталкивающегося с данной патологией.
Терминология и классификация
Фоновые заболевания — это состояния, при которых эпителий шейки матки претерпевает изменения, но клетки сохраняют способность к нормальному делению и созреванию. К ним относятся эрозия и эктропион, полипы, цервицит, простая лейкоплакия без атипии, эндометриоз .
Предраковые заболевания — диспластические состояния, при которых нарушается созревание клеток и появляются признаки атипии. Основная форма — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) .
Согласно классификации ВОЗ (5-е издание, 2020) и системе Бетесда, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) подразделяются на :
- LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) — соответствует CIN I (лёгкая дисплазия)
- HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) — объединяет CIN II и CIN III (умеренная и тяжёлая дисплазия)
Отдельно выделяется аденокарцинома in situ (AIS) — предраковое поражение железистого эпителия .
Этиология и патогенез
Ключевой этиологический фактор — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Наиболее значимы типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 .
ВПЧ-инфекция передаётся преимущественно половым путём. Однако лишь у небольшой части инфицированных женщин развивается тяжёлая неоплазия или инвазивный рак. Прогрессирование зависит от типа ВПЧ, вирусной нагрузки, состояния иммунитета и кофакторов (курение, иммуносупрессия, длительная персистенция вируса) .
Многие инфекции разрешаются спонтанно в течение 1–2 лет. Персистирующая инфекция онкогенных типов создаёт условия для накопления генетических повреждений и прогрессии от LSIL к HSIL и далее — к инвазивному раку .
Клиническая картина
HSIL и преинвазивный рак часто не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически . Это принципиально важный факт: отсутствие жалоб не исключает предракового процесса.
Фоновые заболевания могут проявляться:
- обильными выделениями (слизистыми, гнойными)
- контактными кровянистыми выделениями
- зудом, дискомфортом
- нарушением менструального цикла (при сопутствующей патологии)
Но нередко единственным способом выявления является плановое цитологическое исследование или кольпоскопия .
Диагностика
Цитологическое исследование (ПАП-тест)
Базовый скрининговый метод. Результаты оцениваются по системе Бетесда: NILM, ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC .
ВПЧ-тестирование
Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР рекомендуется как скрининговый метод всем женщинам старше 30 лет каждые 5 лет (при отрицательном результате) и ежегодно при положительном .
При аномальной цитологии (ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL) ВПЧ-тестирование выполняется вне зависимости от возраста. Целесообразно генотипирование и определение вирусной нагрузки для оценки риска прогрессирования .
ВПЧ-тестирование является предпочтительным методом скрининга согласно рекомендациям ВОЗ, поскольку обладает более высокой чувствительностью в сравнении с цитологией .
Кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия показана при :
- визуальных изменениях шейки матки
- аномалиях в мазках от ASCUS и более
- положительном тесте на ВПЧ ВКР
- инфицировании ВПЧ 16 и/или 18 типов (независимо от цитологии)
Кольпоскопия позволяет выбрать место и метод биопсии, а также определить тип зоны трансформации .
Биопсия
Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования .
- При ASCUS, ASC-H, LSIL с ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картиной — прицельная (при необходимости мультифокальная) punch-биопсия .
- При HSIL — прицельная биопсия или эксцизия зоны трансформации с выскабливанием цервикального канала .
- У женщин старше 50 лет и/или с зоной трансформации III типа при HSIL целесообразна конизация .
Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом, поэтому морфологическая верификация обязательна .
Лечение
Тактика в зависимости от степени поражения
CIN I (LSIL) — в большинстве случаев регрессирует спонтанно. Стандартный подход — наблюдение с контрольными исследованиями каждые 6–12 месяцев. Лечение рассматривается при персистенции в течение 4–5 лет с учётом возраста и репродуктивных планов .
CIN II (HSIL) — тактика зависит от возраста и репродуктивных планов:
- Женщины до 30 лет при малых, ограниченных поражениях без ВПЧ 16/18 и без HSIL в цитологии — возможен мониторинг до 2 лет (регресс наблюдается в ~60% случаев) .
- Женщины старше 30 лет — лечение .
- Беременные — в подавляющем большинстве случаев наблюдение с отсрочкой лечения до послеродового периода .
CIN III (HSIL) — лечение показано всем ввиду высокого риска прогрессии .
Методы хирургического лечения
Эксцизионные методы (с получением материала для гистологии):
- LEEP/LLETZ — петлевая электрохирургическая эксцизия зоны трансформации. Наиболее распространённый метод .
- Конизация шейки матки — холодно-ножевой, лазерный или электрорадиохирургический методы. Показана при HSIL, AIS, подозрении на микроинвазию, несоответствии цитологии и гистологии .
- Абляционные методы (крио-, лазерная вапоризация, термоабляция) — не рекомендуются как первичное лечение CIN II+, поскольку не позволяют получить материал для гистологического исследования .
Гистерэктомия не является приемлемым первичным методом лечения CIN и рассматривается только при рецидиве или неполном удалении .
Принципы конизации
- Кольпоскопический контроль обязателен
- Высота конуса от наружного зева до эндоцервикального края резекции — минимум 8 мм
- Обязательное удаление зоны трансформации и стыка плоского и цилиндрического эпителия
- У молодых женщин с репродуктивными планами — максимально щадящая резекция для минимизации риска преждевременных родов в будущем
Послеоперационное наблюдение
После эксцизионного лечения необходим контроль излеченности:
- Первые 2 года — каждые 6 месяцев: цитология + ВПЧ-тестирование
- Далее — ежегодно до 5 лет, затем по показаниям
- При положительном крае резекции — риск рецидива выше, требуется более тщательный контроль
Риск рецидива HSIL после конизации сохраняется в течение многих лет, поэтому долгосрочное наблюдение обязательно.
Профилактика
Первичная профилактика — вакцинация против ВПЧ. ВОЗ рекомендует вакцинацию девочек до 15 лет с целевым охватом 90% к 2030 году .
Вторичная профилактика — скрининг. Целевые показатели ВОЗ: охват 70% женщин скринингом высокоточными тестами к 35 годам и повторно к 45 годам .
Заключение
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки — область, где профилактическая медицина демонстрирует свою максимальную эффективность. Рак шейки матки — предотвратимое заболевание, и основным инструментом профилактики является своевременное выявление и лечение предраковых поражений .
Ключевые принципы:
- Скрининг ВПЧ-тестированием как предпочтительный метод (с 30 лет)
- Кольпоскопия и биопсия при любых аномалиях
- Морфологическая верификация перед лечением
- Дифференцированный подход: наблюдение для CIN I, лечение для CIN II–III
- Эксцизионные методы как предпочтительные (с гистологическим контролем)
- Длительное динамическое наблюдение после лечения
Соблюдение этих принципов позволяет не только предотвратить прогрессию в инвазивный рак, но и сохранить репродуктивную функцию у большинства пациенток.
